CME - Sackler Faculty of Medicine

Sackler Faculty of Medicine
School of Continuing Medical Education

---

áéä"ñ ììéîåãé äîùê áøôåàä - ìàúø áéä"ñ áòáøéú

Postgraduate Studies
Advanced Studies
Continuing Medical Education (cme)
International Postgraduate Training in Medicine
Interactive Distant Learning - Suspended
Medical Laboratory Sciences
Psychotherapy Program




Tel Aviv University, Tel Aviv 69978 Israel
Tel: 972-3-6409795/7; 972-3-6409228-9
Fax: 972-3-6409043 ; 972-3-6406784

Vice Dean, School of Continuing Medical Education: Prof. Reuven Zimlichman

Administrative Coordinator: Mrs. Sonia Kasher
Tel: 972-3-6409795/7
Updated: January 2008

All studies are conducted in Hebrew

I . Graduate Studies

Semester-long courses are offered to M.D.s and D.M.D.s in the fields of clinical Medicine
and Dentistry listed below. All studies are conducted in Hebrew.
Residents in clinical medicine can earn a diploma in the respective clinical field by
attending 6 - 8 semesters and successfully completing all academic requirements.


Medicine

Anesthesiology and Intensive Care
Cardiology
Infant Psychiatry
Child and Adolescent Psychiatry
Dermatology
Emergency Medicine
Family Medicine
Forensic Psychiatry
General Medicine
Geriatrics
Internal Medicine
Neurology
Obstetrics and Gynecology
Occupational Health
Oncology
Ophthalmology
Orthopedics
Otorhinolaryngology
Pediatrics
Plastic Surgery
Psychiatry
Psychogeriatrics
Psychotherapy
Radiology
Rehabilitation.
Sports Medicine
Thoracic and Cardio-Vascular Surgery
Surgery
Urology

Dental Medicine

Endodontics
Oral Medicine
Oral Pathology
Oral Rehabilitation
Orthodontics
Pediatric Dentistry
Periodontics

II. Advanced Studies in Clinical-Related Subjects

A. Interdisciplinary Studies
1. Courses in all fields of Medicine, such as Ethics, Computers in Medicine and Research Methods.
Open to physicians and other health-care providers
2. Medicine and Law
i. Risk Management
Open to M.D.s and other health-care providers
ii. Chapters in Medicine for Jurists
Open to lawyers and judges
B. Courses, workshops and seminars for physicians in various clinical fields, e.g., Pediatric Advanced Life Support (PALS).


III. Continuing Medical Education

CME courses for primary care physicians in General Medicine and Pediatrics.

IV. International Postgraduate Training in Medicine

The School conducts an International Postgraduate Training Program in specialized topics and techniques in
medicine for foreign physicians. Sponsored by the School of Continuing Medical Education and the Israel
Ministry of Foreign Affairs, the program provides individualized postgraduate training in medicine in English,
and the opportunity to share medical knowledge and forge ties with professionals from other parts of the world.
A Graduation Certificate is awarded upon completion of the program. Studies are conducted in English.
Grants covering tuition and expenses are available for applicants from certain geographic regions.

V. Medical Laboratory Sciences

One- to two-semester courses in various fields of Medical Laboratory Sciences.
Open to all laboratory personnel.

THE INTERNATIONAL POSTGRADUATE TRAINING PROGRAM IN MEDICINE

APPLICATION

This program is a joint venture between The School of Continuing Medical Education at the
Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, and MASHAV (Center for International Cooperation)
at the Ministry of Foreign Affairs. The Program offers a 2.5-month postgraduate clinical training course to
overseas physicians in various specialized fields of interest. The Program is conducted in English.
Upon completion of a course, a graduation certificate is awarded from one of the disciplines below.

Who is eligible?

Physicians with at least four years of experience and a comprehensive knowledge of spoken and written English.

The Program

Applicants may choose a topic in one of the following disciplines:

Allergology
Anesthesiology
Cardiology
Clinical Genetics & Cytogenetics
Clinical Pharmacology
Dermatology
Emergency Medicine
Endocrinology
Family Medicine
Gastroenterology
Geriatrics
Hematology
Immunology
Infectious Diseases
Intensive Care Medicine
Internal Medicine
Neonatology
Nephrology
Neurology
Neurosurgery
Nuclear Medicine
Obstetrics, Gynecology
Reproductive Endocrinology
Oncology
Ophthalmology
Orthopedic Surgery
Otorhinolaryngology
Pathology
Pediatrics
Pulmonology
Radiology
Rehabilitation Medicine
Rheumatology
Surgery: Cardiac
General
Pediatric
Plastic
Thoracic
Transplantation
Vascular
Urology

---

including all sub-specialties
including endoscopic surgery
including IVF laboratory
including MRI


Applicants are assigned to an appropriate department affiliated to the Sackler School of Medicine
in one of the 13 hospitals and rehabilitation centers.
Trainees work in the assigned hospital department 5 days a week.
They participate in the routine activities of the host department,
including departmental seminars and conferences, and supervised rounds,
bedside instruction, surgery and invasive procedures. Lectures on general topics in medicine,
health sciences, and cultural aspects of Israel are given on the Tel Aviv University campus.
A significant number of patients speak basic English, and hospital staff will assist the trainee where necessary.

Grants

Applicants from certain geographic regions are awarded grants from MASHAV covering tuition,
lectures, health insurance, malpractice insurance, hotel accommodation, professional tours and organized
excursions around Israel, and in addition receive a monthly stipend of about $250 to partially cover the
cost of living in Tel Aviv, which is approximately $700 a month. Information about eligibility for grants and
application forms are available at Israeli Embassies.

Grants are not available for applicants from the United States, Canada and certain other industrialized
countries, and these physicians have to cover their own expenses, including housing and living expenses.
Accommodation,insurance and necessary licenses for these applicants are arranged through the Program office.

Applicants who are not legible to receive the grant but have the means to support themselves are encouraged
to contact the Program office for further information.

Application Procedures

Applicants must complete the Application Form and provide the following supporting materials:

1. A resume in English including education, work experience, positions, awards and publications.
2. An original NOTARIZED copy of the M.D. diploma and License to Practice Medicine certificate
from the applicant's native country, translated into English if necessary.
3. A letter of recommendation in English from the applicant's employer with an original signature
and institution seal, stating present position and responsibilities in the hospital, and what is
expected from the applicant when he/she returns to the hospital.
4. Documentation of proficiency in English from a recognized teaching institute.
5. Four recent passport photographs

Note: Participants are given a three-month visa limited to one entry.

Application Form (Word 6/7)

Our Address

International Postgraduate Training in Medicine
Sackler Faculty of Medicine
Tel Aviv University
P.O. Box 39040
Tel Aviv 69978 Israel
Telephone: 972-3-6407445, 972-3-6409795/7
Facsimile: 972-3-6409043
email: intposgr@post.tau.ac.il

PSYCHOTHERAPY PROGRAM

The Psychotherapy program offers a three-year training program leading to a Diploma in Psychotherapy, and advanced studies for graduates of the program and faculty.

Curriculum

A. Basic training leading to a Diploma in Psychotherapy

1. Theoretical courses (required and elective)

Basic Concepts
Theoreticians
Technique and Practice
Childhood and Development

2. Individual and Group Supervision

A dissertation is required.
Admission Requirements: Open to M.D. Residents in Psychiatry,
psychiatrists, psychologists with an M.A. in Clinical Psychology and
at least one year experience in the mental health field,
and social workers with an M.S.W. and at least 3 years experience in the mental health field.

Candidates must have undergone personal psychotherapy prior to admission

Recommendations are required; candidates have two interviews in the process of admission.

B. Advanced Studies:

Four-year course in the following subject:
Self Psychology

Two-year courses in the following subjects:
- Intersubjective Perspective in Psychotherapy
- Psychoanalytic Psychotherapy with Children
- Primitive Mental States

One-year course in the following subject:
Psychoanalytic Approach in Group Psychotherapy

Various seminars on the following subjects:

Andre Green
From clinic to theory
Where and When Does Countertransference Start?
Baby Observation
Psychoanalysis and Literature
Psychoanalysis and Art

Monthly Forum on the Theoretical and Clinical Aspects in Bion's Work

Admission Requirements: Open to graduates of the basic psychotherapy programs,experienced therapists members of the faculty.

source:
http://med.tau.ac.il/cme/english.asp
http://www.tau.ac.il/medicine/Cme/form.htm

ternyata ada loh physician dari indonesia yang pernah belajar ke israel :
http://ima.org.il/wf/atg/atg-mars-06/atg_039.pdf ( search dr.Mohammad usman, dr. Mohammad Sakti )

Read More

MD Fellowships

For medical students whose experimental MD thesis is concerned with basic biomedical research. For further requirements please refer to “Who can apply?”

Purpose
To give gifted young medics the opportunity of availing themselves of excellent research conditions.

The fellowship

• MD fellowships are granted for 6–12 months.
• The monthly grant amounts to 900 euros in countries of the European Monetary System, and to 1,200 euros in Switzerland, the United Kingdom and the USA. Depending on the cost of living, all further countries are grouped into one of these categories.
• In addition, MD fellowship holders may receive a travel allowance.
• Please refer to conditions for further details.

Timing and selection
Applications can be submitted at any time. Once the Boehringer Ingelheim Fonds has ensured that the application is complete, it forwards it to an external peer reviewer. Based on his/her evaluation, the Foundation’s Trustees, scientists of international repute, will make the final decision. The entire process takes approximately 3 months.

How to apply
The entire application - including the project proposal - should be completed in English and by the applicant personally. However, we recommend consultation with the scientific supervisor. Required data and documents are listed under application.

source: http://www.bifonds.de/

Read More

MANAGEMEN DIARE PADA BAYI DAN ANAK

( Diarrheal management in infant and children )

Subijanto MS, Reza Ranuh, Liek Djupri, Pitono Soeparto

Divisi Gastroenterologi

Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSU Dr. Seotomo Surabaya

Abstrak

Diare pada anak masih merupakan problem kesehatan dengan angka kematian yang masih tinggi terutama pada anak umur 1-4 tahun, yang memerlukan penatalaksanaan yang tepat dan memadai. Secara umum penatalaksanaan diare akut ditujukan untuk mencegah dan mengobati, dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, malabsorpsi akibat kerusakan mukosa usus, penyebab diare yang spesifik, gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk memperoleh hasil yang baik pengobatan harus rational.

Abstract

Infantile diarrhea is still a health problem indicated by high mortality especially in children between 1-4 years of age, that appropriate management is necessary. In general acute diarrheal management is directed to prevent and treat dehydration, electrolyte imbalance, malabsorption caused by mucosal injury, specific etiology of diarrhea, nutritional disturbances and treatment of accompanying diseases. Rational management is necessary to have a good outcome.

Pendahuluan

Sejak tahun 1992, secara umum, penyakit menular merupakan sebab dari 37,2% kematian, diantaranya 9,8% tuberkulosa, 9,2% infeksi saluran nafas dan 7,5% diare. Namun untuk kelompok usia 1 – 4 tahun, diare merupakan penyebab kematian terbanyak ( 23,2% ) sedangkan urutan ke dua (18,2%) penyebab kematian karena infeksi saluran nafas¹. Dari data data diatas menunjukan bahwa diare pada anak masih merupakan masalah yang memerlukan penanganan yang komprehensif dan rasional. Terapi yang rasional diharapkan akan memberikan hasil yang maksimal, oleh karena efektif, efisien dan biaya yang memadai. Yang dimaksud terapi rasional adalah terapi yang: 1) tepat indikasi, 2) tepat obat, 3) tepat dosis, 4) tepat penderita, dan 5) waspada terhadap efek samping obat.

Sebagian besar dari diare akut disebabkan oleh karena infeksi. Banyak dampak yang dapat terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi². Dan bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada³. akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. Beberapa cara penanganan dengan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit, pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap di beberapa penelitian

Namun secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah / menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa dari diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional. Secara umum terapi rasional adalah terapi yang : 1) tepat indikasi, 2) tepat dosis, 3) tepat penderita, 4) tepat obat, 5) waspada terhadap efek samping. Jadi penatalaksanaan terapi diare yang menyangkut berbagai aspek didasarkan pada terapi yang rasional yang mencakup kelima hal tersebut.

A. Mencegah dan menanggulangi Dehidrasi.

Adapun tujuan dari pada pemberian cairan adalah :

1. Memperbaiki dinamika sirkulasi ( bila ada syok ).
2. Mengganti defisit yang terjadi.
3. Rumatan ( maintenance ) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang berlangsung ( ongoing losses ).

Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat ( > 100 ml/kg/hari ) atau mutah hebat ( severe vomiting ) dimana penderita tak dapat minum samasekali, atau kembung yang sangat hebat ( violent meteorism ) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi panenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.

a. Dehidrasi Ringan – Sedang

Tahap rehidrasi

Mengganti defisit. Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oralit sesuai dengan defisit yang terjadi⁴:

Dehidrasi ringan ( 5% ) : 50 ml/kg ( 4 – 6 jam pada bayi )

( 3% ) : 30 ml/kg ( 4 – 6 jam pada anak besar )

Dehidrasi sedang ( 5 – 10% ) : 50 –100 ml /kg ( 4 – 6 jam pad bayi )

( 6% ) : 60 ml/kg ( 4 – 6 jam pada anak besar )

Tahap rumatan

Dalam tahap rumatan ini meliputi untuk memenuhi kebutuhan cairan rumatan dan kebutuhan perubahan cairan rumatan yang disebabkan oleh kehilangan cairan yang sedang berjalan ( ongoing losses )

Kebutuhan Rumatan.

Terdapat beberapa model untuk menghitung kebutuhan cairan rumatan : berdasarkan berat badan, luas permukaan, atau pengeluaran kalori yang seperti kita ketahui bahwa 1 ml air diperlukan setiap 24 jam bagi setiap kalori yang dikeluarkan dan bahwa kebutuhan metabolik menentukan penggunaannya dari cadangan tubuh. Kalori yang dikonsumsi setiap kesatuan berat badan, atau tingkat metabolik menurun dengan bertambah besarnya dan usia anak ( Tabel 1,2 ).

Tabel 1. Kebutuhan Rumatan Kalori dan air per kesatuan berat badan^5,6.

	Rumatan
Berat badan	K cal / kg / 24jam	ml air/kg/24jam
10 kg pertama 10 kg ke-dua Setiap kg penambahan BB	100 50 20	100 50 20

Untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berjalan ( ongoing losses ) karena diare : 10 ml/kg bb (untuk diare infantile) dan 25 ml/kg bb (untuk kholera) untuk setiap diare cair yang terjadi disamping pemberian makanan dan minuman sebagaimana biasanya sebelum diare.

Oralit merupakan cairan elektrolit–glukosa yang sangat esensial dalam pencegahan dan rehidrasi penderita dengan dehidrasi ringan–sedang^{3,7,8,9,10,11}.

Tabel 2. Perubahan dari Kebutuhan Rumatan ( ongoing abnormal losses )⁵.

Faktor	Perubahan dari kebutuhan
Panas Hiperventilasi Keringat Diare	12 % per 0 celcius 10 – 60 ml/100 Kcal 10 – 25 ml/100 K cal 10 ml-25 ml/100 K cal

Lustig JV,1993 dengan modifikasi¹².

Secara sederhana, rehidrasi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :

1. Upaya rehidrasi oral ( URO )¹³.

Usia	Dehidrasi ringan 3 jam pertama ( defisit 50 ml/kg )	Tanpa dehidrasi – jam Berikutnya ongoing losses 10-25 ml/kg setiap diare
bayi s/d 1th 1 th – 5 th > 5 th	1,5 gelas 3 gelas 6 gelas	0,5 gelas 1 gelas 2 gelas

2. Terapi cairan standar ( Iso-hiponatremi )¹³.

Derajat Dehidrasi	Kebutuhan cairan	Jenis cairan	Cara / lama pemberian
Berat ( 10 % ) Gangguan sirkulasi	+ 30 ml/kg/jam	NaCl 0,9% RL	IV/1 jam
Sedang ( 6-9% )	+ 70 ml/kg/jam	NaCl 0,9% RL ½ Darrow	IV/3 jam IG/3 jam ( oralit )
Ringan ( 5% )	+ 50 ml/kg/3jam	½ Darrow Oralit	IV/3 jam IG / Oral
Tanpa dehidrasi	10-20 ml/kg Setiap diare	Oralit / Cairan rumah tangga	oral

IV : intra vena, IG : intragastrik

Untuk neonatus ( <>

30 ml/kg/2jam ( D10% NaCL 0,18% )

70ml/kg/6jam ( D10% NaCL 0,18% )

Untuk diare dengan penyakit penyerta

30 ml/kg/2jam ( ½ Darrow )

70ml/kg/6jam ( ½ Darrow )

Untuk dehidrasi hipernatremi ( Kadar Na > 150 mEq/l )

Defisit (70ml ) + rumatan ( 100ml ) + 2 hari ongoing losses :

+ 320 ml/kg dalam waktu 48 jam

2. Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.

Terapi rehidrasi parenteral memerlukan 3 tahap :

1. Terapi awal.

Bertujuan untuk memperbaiki dinamik sirkulasi dan fungsi ginjal dengan cara re-ekspansi dengan cepat volume cairan ekstraseluler. Idealnya adalah bahwa seluruh cairan yang diberikan hendaknya tetap berada didalam ruang vaskuler. Untuk itu larutan elektrolit dengan kadar Na yang sama dengan darah lebih dianjurkan. Perlu penambahan glukosa dalam cairan, karena penderita yang sakit peka untuk terjadinya hipoglikemi dan penambahan basa untuk koreksi asidosis.

2. Terapi lanjutan.

Segera setelah sirkulasi dapat dipulihkan kembali, terapi cairan berikutnya untuk mengkoreksi secara menyeluruh sisa defisit air dan Na serta mengganti kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berjalan ( ongoing losses ) serta kehilangan obligatorik (kebutuhan rumatan). Walaupun pemberian K sudah dapat dimulai , namun hal ini tidak esensial, dan biasanya tidak diberikan sebelum 24 jam. Perkecualian dalam hal ini adalah bila didapatkan hipokalemia yang berat dan nyata.

Pada saat tercapainya tahap ini, kadang perlu diketahui nilai elektrolit serum sehingga terapi cairan dapat dimodifikasi sesuai dengan kadar Na yang ada (isonatremi, hiponatremi atau hipernatremi).

Dehidrasi Isonatremi ( Na 130 – 149 mEq/l )

Pada gangguan elektrolit ini tidak saja terdapat kehilangan eksternal Na dari cairan ekstraseluler tetapi juga Na dari cairan ekstraseluler yang masuk kedalam cairan intraseluler sebagai kompensasi dari kehilangan K intraseluler. Dengan demikian pemberian Na dalam jumlah yang sama dengan kehilangannya Na dari cairan ekstraseluler akan berlebihan dan akan menghasilkan kenaikan dari Na tubuh total dari penderita; Na intraseluler yang berlebihan kelak akan kembali ke dalam cairan ekstraseluler apabila diberikan K, dengan akibat terjadinya ekspansi ke ruang ekstraseluler. Untuk menghindari hal ini, hanya 2/3 dari perkiraan hilangnya Na dan air dari cairan ekstraseluler yang perlu diganti pada 24 jam pertama pemberian cairan.

Pada tahap ini disamping mengganti defisit, keseluruhan cairan dan elektrolit yang diberikan perlu mencakup pula penggantian kehilangan cairan yang normal (ongoing normal losses) maupun yang abnormal (ongoing abnormal losses) yang terjadi melalui diare ataupun muntah.

Sesudah tahap penggantian defisit (sesudah 3-24 jam) tahap berikutnya adalah tahap rumatan yang bertujuan untuk mengganti sisa kehilangan cairan dan elektrolit secara menyeluruh dan dimulainya pemberian K.

Kebutuhan Na dan air pada tahap ini dapat diperkirakan dengan menambah 25% pada kebutuhan rumatan normal yang diperkirakan dan dengan menambah kebutuhan bagi kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses). Kehilangan K mungkin sama dengan kehilangan Na namun hampir keseluruhan K yang hilang adalah berasal dari cairan ekstraseluler dan harus diganti dengan memberikannya ke dalam ruang ekstraseluler. Apabila K diberikan dengan kecepatan sebanding dengan pemberian Na, maka dapat dipastikan bahwa akan terjadi hiperkalemi. Dengan demikian biasanya penggantian K dilakukan dalam waktu 3 - 4 hari. K juga jangan diberikan apabila terdapat kenaikan K serum atau sampai ginjal berfungsi dengan baik, dalam keadaan asidosis berat pemberian K harus berhati-hati. Kecuali pada keadaan yang hipokalemia berat, kadar K yang diberikan hendaknya tidak melebihi 40 m Eq/L dan kecepatan pemberiannya tidak melebihi 3 m Eq/kg/24 jam¹⁴.

Dehidrasi Hiponatremi ( Na < 130mEq/l )

Keadaan ini timbul karena hilangnya Na yang relatif lebih besar dari pada air. Kehilangan (defisit) Na ekstraseluler dapat dihitung dengan formula berikut :

Defisit Na (mEq) = (nilai Na normal - nilai Na yang diperiksa) X total cairan tubuh (dalam L).

Karena pasien mengalami dehidrasi, keseluruhan cairan tubuh yang diperkirakan adalah 50 - 55% dari berat badan waktu masuk dan bukan 60% seperti nilai biasanya. Walaupun Na pada prinsipnya merupakan kation ekstraseluler, cairan tubuh keseluruhan (total) adalah yang dipakai untuk menghitung defisit Na. Hal ini memungkinkan bagi penggantian Na yang hilang dari cairan ekstraseluler, untuk ekspansi cairan ekstraseluler yang terjadi pada saat penggantian dan untuk mengganti hilangnya Na dari tempat penimbunan pertukaran Na seperti pada tulang.

Terapi dehidrasi hiponatremi adalah sama seperti pada dehidrasi isonatremi, kecuali pada kehilangan natrium yang berlebihan pemberian Na perlu diperhitungkan adanya kehilangan ekstra dari ion tsb. Pemberian jumlah ekstra dari Na yang diperlukan untuk mengganti kehilangan ekstra dapat dibagi rata dalam beberapa hari sehingga koreksi bertahap dari hiponatremi dapat tercapai pada saat volume telah bertambah. Kadar Na seyogyanya tidak dinaikkan secara mendadak dengan pemberian larutan garam hipertonis kecuali bila terlihat gejala keracunan air seperti kejang. Gejala jarang timbul kecuali bila serum Na berkurang dibawah 120 m Eq/L dan hal ini biasanya cepat dikontrol dengan pemberian larutan Nacl 3% pada kecepatan 1 ml/menit sampai maksimum 12 ml/kg berat badan. Larutan hipotonis perlu dihindarkan terutama pada tahap awal pemberian cairan karena adanya resiko terjadinya hiponatremi simptomatik¹⁴.

Dehidrasi hipertonis ( Na > 150 mEq/l )

Hiperosmolalitas yang berat dapat mengakibatkan kerusakan otak, dengan perdarahan yang tersebar luas dan trombosis atau efusi subdural. Kerusakan serebral ini dapat mengakibatkan kerusakan syaraf yang menetap. Bahkan tanpa kerusakan tersebut yang nyata, sering pula timbul kejang pada pasien dengan hipernatremi. Diagnosis dari kerusakan serebral sekunder karena hipernatremi di topang dengan ditemukan kenaikan kadar protein dalam cairan serebrospinal.

Kejang sering pula timbul pada saat pemberian cairan karena kembalinya Na serum menjadi normal. Hal ini dapat terjadi oleh kenaikan jumlah Na dalam sel otak pada saat terjadinya dehidrasi, yang dalam gilirannya akan menimbulkan perpindahan yang berlebihan dari air ke dalam sel otak pada saat rehidrasi sebelum kelebihan Na sempat dikeluarkan, kejadian ini dapat dihindari dengan melakukan koreksi hipernatremi secara pelan dalam waktu beberapa hari. Itulah sebabnya terapi cairan perlu disesuaikan agar Na serum kembali normal tidak melebihi 10 m Eq/24 jam.

Defisit Na pada dehidrasi hipernatremi adalah relatif kecil dan volume cairan ekstraseluler relatif masih tetap tak berubah sehingga jumlah air dan Na yang diberikan pada tahap ini perlu dikurangi bila dibandingkan pada dehidrasi hipo-isonatremi. Jumlah yang sesuai adalah pemberian 60 - 75 ml/kg/24 jam dari larutan 5% dektrosa yang mengandung kombinasi bikarbonat dan khlorida.

Jumlah dari cairan dan Na rumatan perlu dikurangi dengan sekitar 25% pada tahap ini karena penderita dengan hipernatremi mempunyai ADH (antidiuretic hormone) yang tinggi yang menimbulkan berkurangnya volume urin.

Penggantian dan kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses) tidak memerlukan modifikasi. Apabila timbul kejang, dapat diberikan Nacl 3% 3 - 5 ml/kg intravena atau manitol hipertonik.

Pada pengobatan dehidrasi hipertonis dengan memberikan sejumlah besar air, dengan atau tanpa garam, sering menimbulkan ekspansi volume cairan ekstraseluler sebelum terjadi ekskresi Cl yang nyata atau koreksi dari asidosis. Sebagai akibatnya dapat terjadi sembab dan gagal jantung yang memerlukan digitalisasi.

Hipokalsemia kadang terlihat pula selama pengobatan dehidrasi hipernatremi, hal ini dapat dicegah dengan memberikan jumlah yang cukup kalium. Tetapi sekali timbul diperlukan pemberian kalsium (0,5 ml/kg kalsium glukonat 10%) intravena. Komplikasi lain adalah terjadinya kerusakan tubulus ginjal dengan gejala azotemia dan berkurangnya kemampuan konsentrasi ginjal, sehingga memerlukan modifikasi cara pemberian terapi cairan. Walaupun dehidrasi hipernatremi dapat secara berhasil ditangani, pengelolaannya tetap sulit dan sering terjadi kejang, meskipun cara pemberian terapi yang terencana dengan baik¹⁴.

3. Terapi akhir (pencegahan dan terapi defisiensi nutrisi)

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori , namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya, segala kekurangan tubuh akan lemak, protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan/minuman sebagai mana biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan (continued feeding).

B. Mengobati Kausa Diare

Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera, shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus)⁶. Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis¹⁵.

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain^13,16:

Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 2 hari )

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hari )

Shigella : Trimetoprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25-50mg/kg/hari

Dibagi 2 dosis ( 5 hari )

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 ( 5 hari )

Amebiasis : Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5-10 hari)

Untuk kasus berat :

Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg ( maks 90mg )

( im ) s/d 5 hari tergantung reaksi ( untuk semua umur )

Giardiasis : Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik – Antidiare.

Salazar-Lindo E dkk dari Department of Pediatrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril (acetorphan) yang merupakan enkephalinase inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung. Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi saja¹⁷. Pemberian obat loperamide sebagai antisekresi-antidiare walaupun cukup efektif tetapi sering kali disertai komplikasi kembung dengan segala akibatnya.

Probiotik.

Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea).

Mikroekologi mikrobiota yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA)^{18,19,20,21,22,23}.

C. Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup. Bila tidak maka hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik¹. Pemberian kembali makanan atau minuman ( refeeding ) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare^5,24,25.

Penelitian yang dilakukan oleh Lama More RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel teramsuk sel epitel usus dan sel imunokompeten²⁶.

Pemberian susu rendah laktosa, formula medium laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu yang biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan sembuh terutama pada anak dengan gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleansi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa²⁷. Penulis lain memberikan formula bebas laktosa atau formula soya untuk penderita intoleransi laktosa sekunder oleh karena gastroenteritis, malnutrisi protein-kalori dan lain penyebab dari kerusakan mukosa usus. Pada keadaan ini ASI tetap diberikan^4,28; namun menurut Sullivan PB, tidak perlu memberikan susu rendah laktosa / pengenceran susu pada anak dengan diare, khususnya untuk usia di atas 1 tahun atau yang sudah makan makanan padat²⁹.

Sebagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus. Pada situasi yang memerlukan banyak enersi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik³⁰.

D. Menanggulangi Penyakit Penyerta.

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyekit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain ( sepsis, campak ) , kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal³¹.

Daftar Pustaka

1. Baker SS; Davis AM. Hypocaloric oral therapy during an episode of diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998 Jul;27(1):1-5.
2. Barkin RM. Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric Diagnosis. Boston Little Brown and Company 1990; 20 – 23.
3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Management of Acute Diarrhea in Children. Postgrad Doct Asia 1984 : Dec : 268 – 274.
4. Brady MS et al. Specialised formulas and feedings for infants with malabsorpsion. J Am Diet Assoc 1986 ; 86:191 – 200.
5. Butzner D,Butler DG, Miniats P,Hamilton JR. Impact of chronic protein calorie malnutrition on intestinal repair after acute viral enteritis : a study ini guobiotic piglets. Pediatr Res 1985 ; 19 : 476 – 481.
6. Castelli F; Beltrame A; Carosi G. Principles and management of the ambulatory treatment of traveller's diarrhea. Bull Soc Pathol Exot 1998;91(5 Pt 1-2):452-5.
7. Mahalanabis D. Oral Rehydration in Infantile Diarrhea. International Conference on Infant Nutrition and Diarrheal Disease and Workshop on Post Graduate Paediatric Education, Kualalumpur 1979.
8. Walker-Smith JA. Postenteritis Malabsorption. International Conference on Infant Nutrition and Diarrheal Disease and Workshop on Post Graduate Paediatric Education, Kualalumpur 1979. (b)
9. Tan G. Practical Therapeutics. Medical Progress 1975 ; Oct:41 – 42.
10. Finberg L,Kravath PE, Fleishman AR. Water and Electrolyte in Pediatrics. Physiology,Pathology and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Co. 1982;147 – 162.
11. Pickering LK. Indication for specific therapy of Children with Acute Infectious Diarrhea In: Brunell PA ed. Report of the 13^th. Ross Round Table on Critical Approach to Common Pediatric Problems. Maryland 1981. Columbus : Ross Lab ; 101 : 23 – 29.
12. Lustig JV. Fluid & Electrolyte therapy. In : WER Hathaway,WW Hay Jr,JR Groothuis,JW Paisley. Current Pediatric Diagnosis & Treatment 11^nd. Prentice-Hall International Inc 1993; 1129 – 1140.
13. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSUd. Dr.Soetomo Surabaya 1994 ; 39 – 50.
14. Mc Carthy P. Parenteral Fluid Therapy. In : RE Behrman, RM Kliegman,WE Nelson,VC Vaughan III^eds. Nelson Textbook of Pediatrics 14^nd, Philadelphia : WB Saunders Co 1993 ; 195 – 211.
15. Soeparto P. Studi mengenai gastroenteritis akuta dengan dehidrasi pada anak melalui pendekatan epidemiologi klinik. Disertasi. Airlangga University Press.1987.
16. Gerding DN. Treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. Curr Top Microbiol Immunol 2000;250:127-139.
17. Salazar-Lindo E et al.. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N Engl J Med 2000 Aug 17;343(7):463-7.
18. Rani B; Khetarpaul N. Probiotic fermented food mixtures: possible applications in clinical anti-diarrhoea usage. Nutr Health 1998;12(2):97-105.
19. Vanderhoof JA et al. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr 1999 Nov;135(5):564-8.
20. Gionchetti P; Rizzello F; Venturi A; Campieri M. Probiotics in infective diarrhoea and inflammatory bowel diseases. J Gastroenterol Hepatol 2000 May;15(5):489-93.
21. Saavedra J. Probiotics and infectious diarrhea. Am J Gastroenterol 2000 Jan;95(1 Suppl):S16-8.
22. Davidson GP; Butler RN. Probiotics in pediatric gastrointestinal disorders. Curr Opin Pediatr 2000 Oct;12(5): 477-481.
23. Gismondo MR et al. Review of probiotics available to modify gastrointestinal flora. Int J Antimicrob Agents 1999 Aug;12(4): 287-92.
24. Dewan N; Faruque AS; Fuchs GJ. Nutritional status and diarrhoeal pathogen in hospitalized children in Bangladesh. Acta Paediatr 1998 Jun; 87(6): 627-30.
25. Ziyane IS. The relationship between infant feeding practices and diarrhoeal infections. J Adv Nurs 1999 Mar;29(3): 721-6.
26. Lama More RA; Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of nucleotides as dietary supplement on diarrhea in healthy infants. An Esp Pediatr 1998 Apr;48(4):371-5.
27. Suharyono. Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak ke. XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1994.
28. Leake RD et al. Soy-protein formulas in the teratment of infantile diarrhea. Am J Dis Child 1974 ; 127 : 374.
29. Sullivan PB. Nutritional management of acute diarrhea. Nutrition 1998 Oct;14(10):758-62.
30. Lifshitz. Food intolerance and sensitivity In.: Lebenthal E ed. Advances in Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Mead Johnson Symposium series I Excerpta Medica 1984 : 131 – 140.
31. Ditjen PPM&PLP Depkes RI. Tatalaksana Kasus Diare Bermasalah. Depkes RI 1999 ; 31.

sumber :www.pediatrik.com

Tambahan untuk di baca :

Asuhan keperawatan pada anak dengan diare

Read More